gratisintakegesprek

1 van 4

Voordat je begint:

De gevraagde informatie hebben we nodig om te bepalen hoe we jou het beste kunnen ondersteunen tijdens de coachingsessie(s).

Dit intake gesprek blijft strikt vertrouwelijk. Als je vragen of opmerkingen hebt tijdens het invullen van het intake-formulier kun je altijd contact met ons opnemen.

Als je bepaalde vragen niet kan beantwoorden is dat geen probleem. Noteer bij deze vragen dan enkel een punt. Als wij vragen hebben naar aanleiding van jouw antwoorden zullen we wij ook tijdig contact met je opnemen.

Verplicht veld

Naam* Verplicht veld

Leeftijd* Verplicht veld

Woonplaats* Verplicht veld

Telefoonnummer* Verplicht veld

E-mail* Verplicht veld

We beginnen vanaf de conceptie… Was je een gewenst kind ?* Verplicht veld

Hoe is je geboorte gegaan?*

Indien mogelijk, vraag het na (tang, nap, navelstreng om nek, inleiding, couveuse, te vroeg of te laat enz)

Verplicht veld

Wat weet je van de leeftijd tussen 0-7 jaar ?*

Vaak van horen zeggen…. Zoals huilbaby, dierbaar iemand overleden, scheiding, gepest op school of verlatingsangst enz…

Verplicht veld

Wat weet je van je tienerjaren ?*

Hebben zich bijvoorbeeld op school problemen voorgedaan op sociaal gebied? Bijvoorbeeld pesten, eenzaam zijn, nare bejegening door leraren, etc.

Verplicht veld

20+ tot heden ?*

Hebben zich in de loop van jouw verdere leven bijzondere (positieve of negatieve) gebeurtenissen voorgedaan?

Verplicht veld

←Vorige

Ben je ooit opgenomen geweest in het ziekenhuis / operaties ondergaan ?* Verplicht veld

Heb je hartproblemen, hoge bloeddruk of andere aandoeningen die we moeten weten ivm je eigen veiligheid? Zo ja, graag vermelden** Verplicht veld

Weet je iets over trauma ouders ?* Verplicht veld

Zijn er dierbare mensen ernstig ziek of overleden?* Verplicht veld

Ben je verslaafd of verslavingsgevoelig?*

Zoals drugs, drank, eten, seks games enz….

Verplicht veld

Gebruik je medicatie of heb je medicatie gebruikt? Zo ja, welke en waarvoor?*

ook neusspray, pijnstillers, vit. Preparaten enz)

Verplicht veld

Heb je lichamelijke, geestelijke aandoening, of familiair?*

Zoals psychotische, borderline, reuma, verslavingen….

Verplicht veld

Ben je onder behandeling van een Therapeut?*

zoals arts, psycholoog, psychiater of anders…

Verplicht veld

←Vorige

Hoe is jouw woonsituatie ?*

Alleenwonend, met partner, kinderen, anders?

Verplicht veld

Ervaar je bepaalde emoties op dit moment dagelijks ? Zo ja, omschrijf* Verplicht veld

Omschrijf in je eigen woorden jouw probleem of klachten* Verplicht veld

Beschrijf kort waar je probleem of klacht mee te maken heeft.*

Oorzaak, aanleiding, omstandigheden, ontwikkeling…

Verplicht veld

Wat verwacht je van de coaching die je aangevraagd hebt ?* Verplicht veld

Heb je wel eens drugs gebruikt?*

Cannabis, Xtc of anders

Verplicht veld

Heb je wel eens entheogene middelen gebruikt? En zo ja, hoe was je ervaring?*

truffels, paddo’s, ayahuasca, bufo, enz.. )

Verplicht veld

Heb je weleens lichaamswerk en of ademwerk ervaren ? Omschrijf kort hoe deze ervaring was.* Verplicht veld

Zijn er verder nog bijzonderheden van fysiek of emotionele aard die voor ons belangrijk zijn?* Verplicht veld

←Vorige

Door naar datum en tijd kiezen →

"Trauma is a fact in life, it does not however have to be a life sentence.

you CAN recover from ALL that happened to you"

Ontdek de mogelijkheden van Trauma Release Therapy tijdens een gratis intake

Wat jouw behoeftes zijn

Wat wij voor je kunnen betekenen